■心電図ミス10年で41件、電池切れや電源入れ忘れ 13件で死亡も因果関係は不明

　日本医療機能評価機構（東京都千代田区）は27日、入院患者の心拍数などを確認する無線式の心電図モニターについて、医療機関で電池切れや電源の入れ忘れなどのミスが2014年７月から今年３月までに計41件あったと発表しました。うち13件で患者が死亡したものの、因果関係は不明としています。
　評価機構によると、41件のうち21件は患者に装着する送信機に関するミス。電池切れのまま使ったり、検査のために患者からいったん外し、再装着した際に電源を入れ忘れたりしました。残りの20件は、スタッフステーションに設置された受信機側のモニターでの入力忘れや誤操作などでした。
　実例では、緊急入院した患者について、受信機側の入力操作をスタッフが失念。翌日にかけて定期的に患者の様子を観察したものの、モニターに波形が表示されていないのに気付きませんでした。その後、患者は心肺停止状態で見付かり、蘇生処置を受けて集中治療室（ＩＣＵ）に入りました。

　２０２４年６月２８日（金）

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