☐用語 黄熱

黄熱ウイルスにより引き起こされる感染症
　黄熱（おうねつ）とは、黄熱ウイルスにより引き起こされる感染症。黄熱病、黒吐（こくと）病とも呼ばれます。
　黄熱ウイルスは日本脳炎ウイルスと同様のフラビウイルスという仲間に分類され、人間以外にも猿や蚊の中でも生息することが可能であり、人は蚊に刺されることで病原体に感染します。
　主に媒介するネッタイシマカはアフリカおよび南アメリカの熱帯ないし亜熱帯地域に広く生息しており、同地域に一致して黄熱は流行しています。具体的には、アフリカは赤道南北それぞれ15度の緯度の範囲、南米においてはパナマから南緯15度までの地域で流行しています。
　ネッタイシマカに刺されて黄熱ウイルスに感染しても、多くの場合は症状が出現しません。しかし、感染後３〜６日ほどの潜伏期間をへて、症状を示す人もいます。その初発症状は高熱と頭痛であり、手足の痛み、腰痛、嘔吐（おうと）、正常よりも脈が遅くなる徐脈などが起こります。重症化することがなければ、３日程度の経過で症状は改善します。
　感染者のおよそ15％で重症化し、初発症状から改善したようにみえて、数時間から１日後に突然高熱が再燃します。高熱であっても、１分間に50回ほどの徐脈を示し、60～100回の通常より遅くなることが特徴です。特に肝臓と腎臓（じんぞう）に対する障害が強く、典型的な症状としては、黄疸（おうだん）、鼻や口、目、皮膚、消化管からの出血、蛋白（たんぱく）尿の３つを挙げることができます。
　黄疸とは、皮膚や眼球が黄色を示すようになる状態であり、このことから黄熱と呼ばれます。黄疸、出血、蛋白尿の３症状が現れるようになると、黒色の嘔吐、無尿、心不全、肝性昏睡（こんすい）などに陥り、１週間から10日までに亡くなる場合があります。
　世界保健機関（ＷＨＯ) の推定によると、1990年代の初めから、全世界で毎年３万人の死亡者を伴う20万人の黄熱患者が発生し、そのうち90％はアフリカで発生しています。ブラジルでは、2017年７月１日から2018年２月15日までに、死亡者118人を含む409人の黄熱の確定患者が出ました。これは、2016年から2017年の同じ時期に報告された死亡者166人を含む532人の黄熱の確定患者よりも少なくなっています。
　日本での黄熱の扱いとしては、感染症法にて４類感染症に指定されており、患者を診断した医師から保健所への届け出が義務付けられている全数把握対象疾患となっています。これによると、日本での発症例は認めていませんが、海外の流行地域に赴く際には注意が必要です。「黄熱に感染する危険のある国」の情報は、厚生労働省検疫所が適時情報を流しています。
　黄熱に対してはワクチンによる予防接種が可能であり、入国に際して予防接種証明書の提示が義務付けられている場合もあります。黄熱ワクチンはどの医療施設でも接種可能というものではないため、黄熱の流行地域へ渡航する際は時間的な猶予を持って対応することが必要で、渡航の10日前までに予防接種を受けることが推奨されています。接種者の95%以上で、10日目以後10年以上にわたり中和抗体が保持されます。
　なお、細菌学者の野口英世が黄熱の研究中に感染し、西アフリカのガーナで1928年に死亡したことは有名です。
黄熱の検査と診断と治療
　内科、感染症科の医師による予備的診断は、症状、渡航地域と渡航日、渡航中の活動に基づいて行います。検査室診断では、血液検査を行い、血液から黄熱ウイルスやその特徴的な遺伝子を検出すること、あるいは特異的な抗体を検出することで確定します。
　また、合併症の有無を評価します。肝臓と腎臓に障害を起こすことが多く、これらの評価が重要です。肝臓に関連して黄疸の原因となるビリルビン（胆汁色素）が高くなり、消化管出血の原因となる血液の止血にかかわる凝固機能にも異常を伴います。黄熱では蛋白尿を認めることもあるため、尿検査にてこれを確認することもあります。
　さらに、黄熱の流行地域でのほかの感染症も含めて、広く鑑別を行います。鑑別を要する疾患は、ウイルス性出血熱であるエボラ出血熱、クリミア・コンゴ出血熱、ラッサ熱、マールブルグ病、南米出血熱などのほか、ワイル病、回帰熱、急性ウイルス性肝炎、マラリア、レプトスピラ症です。
　内科、感染症科の医師による治療では、黄熱に特化した抗ウイルス薬がないため、症状に応じた対症療法を主体にします。肝不全、腎不全に対する治療が中心となり、腎不全に対しては人工透析を行うことがあります。
　出血傾向を引き起こす血液の凝固異常に対しては、新鮮凍結血漿（けっしょう）や赤血球などの輸血を行います。高熱を伴うことから、熱に対しての対応も重要になります。

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☐用語 オスラー病

全身の各種臓器に生じた異常血管からの出血をみる疾患
　オスラー病とは、全身の各種臓器に異常血管が生じる結果、異常血管からの出血をみる疾患。遺伝性出血性末梢（まっしょう）血管拡張症、遺伝性出血性毛細血管拡張症、ランデュ・オスラー・ウェバー病とも呼ばれ、難病指定を受けている遺伝性疾患です。
　フランスの内科医Ｈ・ランデュ、アメリカの内科医Ｗ・オスラー、イギリスの内科医Ｆ・ウェバーの３人が 、1901年に初めて報告しました。
　オスラー病で認める出血は鼻血程度のこともありますが、肺や脳、消化管、肝臓などの臓器に生じる重篤な出血であることもあります。オスラー病の症状は軽微なものから重篤なものまで幅広く、特に鼻血は一般の健康な人にもよく見られる症状であるため、オスラー病の頻度を正確に決定することは必ずしも容易ではありません。日本における発症頻度は5000人から１万人に１人と推定されており、国内に１万人から１万5000人ほどの発症者がいるのではないかと報告されています。
　オスラー病には代表的な３つの遺伝子異常が関与していることが知られており、具体的にはＡＣＶＲＬ１（ＡＬＫ１）、ＥＮＧ（Ｅｎｄｏｇｌｉｎ）、ＳMＡＤ４と呼ばれる遺伝子です。オスラー病はいくつかのタイプに分類されますが、異常血管が生じやすい部位や発症様式はこれら遺伝子異常の出方の違いにより説明される部分もあります。
　これらの遺伝子は、正常な血管を構築するのに重要な遺伝子であると考えられています。そのため、ＡＣＶＲＬ１（ＡＬＫ１）、ＥＮＧ（Ｅｎｄｏｇｌｉｎ）、ＳMＡＤ４といった遺伝子に異常が生じると、正常な血管の構築がなされなくなり、異常血管が各種臓器に生じることになります。なお、ここで挙げた３つの遺伝子異常以外の関与も疑われています。
　正常な血管は、動脈、毛細血管、静脈の順につながっています。動脈には高い圧力がかかりますが、毛細血管を血液が流れる間に血圧は徐々に低下し、静脈の圧力は動脈に比べて非常に低くなります。しかし、オスラー病では毛細血管の構築が不十分なこともあり、動脈の高い圧力がダイレクトに静脈に伝わるようになります。その結果、皮膚の静脈が拡張したり、肺や脳、消化管、肝臓などに存在する静脈から出血を来したりするようになります。
　オスラー病は、常染色体優性遺伝と呼ばれる遺伝形式を取ります。この遺伝形式は、両親いずれかが疾患を発症していると、その子供も病気を発症する確率は理論上50%です。常染色体優性遺伝をする疾患では最も高頻度であるといわれており、オスラー病の別名である遺伝性出血性末梢血管拡張症は、以上のような特徴を包括したものです。
　オスラー病で最も多い症状は鼻出血であり、80～90%の発症者で認めるといわれています。軽い外傷でも出血し、多くのオスラー病は思春期の鼻出血として始まります。
　静脈に高い圧力がかかるとそのぶん血管が拡張するため、拡張した血管が顔面、耳たぶ、口唇、手指背などの皮膚や舌、口腔（こうくう）粘膜、鼻腔粘膜などに認めることもあります。肺や脳、脊髄（せきずい）、消化管、肝臓などにも、異常血管を認めることがあります。
　異常血管は容易に出血を来すことがあり、各種臓器からの出血が生じます。出血量が多い場合には、鉄欠乏性貧血が進行します。肺の出血では喀血（かっけつ）や呼吸不全、脳の出血では頭痛やけいれん、まひなどの症状が出現します。
　オスラー病では毛細血管がうまく構築されておらず、静脈と動脈が直接つながる動静脈瘻（ろう）と呼ばれる血管奇形を伴います。動静脈瘻が存在すると、心臓に対しての負担が大きくなり、心不全を生じることもあります。特に肝臓に大きな動静脈瘻がある場合は、心不全を生じるリスクが高まります。また、肺に動静脈瘻があると、体内に入り込んだ細菌が肺でろ過されることなく全身の各種臓器に広がってしまうリスクが高まります。その結果、脳膿瘍（のうよう）といった重篤な感染症を引き起こすこともあります。　
オスラー病の検査と診断と治療
　内科、耳鼻咽喉（いんこう）科、呼吸器内科、呼吸器外科、脳神経外科、脳血管内治療科などの医師による診断では、全身の各種臓器で形成されている異常血管を確認します。
　肺や肝臓であれば、ＣＴ（コンピュータ断層撮影）検査や超音波（エコー）検査を行います。また、脳や脊髄に存在する異常血管を確認するためには、ＭＲＩ（磁気共鳴画像撮影）検査を行います。そのほか、消化管に形成された異常血管は、内視鏡を用いて確認することになります。
　これら異常血管の確認に加えて、鼻血を繰り返す、皮膚や口腔内に拡張血管を見る、家族に同様の疾患を持つ人がいるなどの項目を基にしながら、最終的な診断を行います。
　内科、耳鼻咽喉科、呼吸器内科、呼吸器外科、脳神経外科、脳血管内治療科などの医師による治療では、各種臓器に生じている異常血管に対しての処置を行います。
　鼻出血に対しては、出血が生じるたびに血管収縮薬、止血薬を含ませたガーゼによる圧迫止血や軟こう治療などを行うことがあります。これらで不十分な場合においては、凝固療法、レーザー治療、粘膜置換法、鼻腔閉鎖術などを行います。
　各臓器における異常血管に対しては、肺の場合は大きさに応じて血管塞栓（そくせん）術が第一に選択されます。肺の動静脈瘻では、脳膿瘍などの感染症を合併するリスクが伴うため、歯科治療など細菌が体内に入り込みやすい穿刺（せんし）、切開を受ける際には、予防的な抗生物質の内服が推奨されます。
　脳の異常血管については、外科的治療、血管内治療、放射線を組み合わせた治療方法が検討されます。脳の異常血管に伴いてんかんを発症することもあるため、抗てんかん剤が使用されることもあります。
　消化管の異常血管に対しては、内視鏡的にレーザーなどを用いた治療を行います。異常血管からの出血が強く鉄欠乏性貧血を生じるような場合は、鉄剤の投与や輸血も検討されます。
　血管塞栓術やレーザー治療などにより、オスラー病の多くの血管病変が治療可能になってきています。重症な血管破裂、脳膿瘍、敗血症などの合併症が併発しなければ、予後は比較的良好であり、普通の人と同じ生活が送ることができます。

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☐用語 オクロノーシス

軟骨組織、線維組織に黒色の色素が沈着する病態
　オクロノーシスとは、黒尿（こくにょう）症とも呼ばれるアルカプトン尿症の発病者にみられる病態で、軟骨組織、線維組織に黒色の色素が沈着する症状。組織黒変症とも呼ばれます。
　黒尿症とも呼ばれるアルカプトン尿症は、生まれ立ての新生児の汗や尿中にホモゲンチジン酸（アルカプトン）が排出され、放置すると酸素と反応して黒変する疾患で、先天性アミノ酸代謝異常症の一つです。
　ホモゲンチジン酸酸化酵素（ホモゲンチジン酸ジオキシゲナーゼ）の欠損によるまれな疾患で、常染色体劣性遺伝の形を取ります。発症頻度は、新生児300万人～500万人に１人。
　ホモゲンチジン酸酸化酵素は、必須（ひっす）アミノ酸の一つであるフェニルアラニンや、非必須アミノ酸の一つであるチロシンの中間代謝物であるホモゲンチジン酸を分解して、アセト酢酸やフマル酸を生じます。この肝臓や腎（じん）臓などの臓器にある触媒酵素が欠損すると、ホモゲンチジン酸の重合体がそのまま汗や尿中に排出されます。
　放置すると自然酸化によって汗や尿が黒色を示すのが特徴で、新生児のおむつが黒色に変化していることで、アルカプトン尿症に気付くこともあります。
　また、ホモゲンチジン酸が軟骨組織やその他の結合組織に長期にわたって沈着することで、成人以降にオクロノーシスや関節症を起こします。
　オクロノーシスは組織黒変症とも呼ばれ、30歳以降に現れ始めて、30歳代後半から40歳代に多くみられます。ホモゲンチジン酸の重合体が結合組織に沈着した場合に現れ、初めは目や耳に灰色がかった青い色素の沈着が認められ、年齢が進むと全身の軟骨組織、線維組織に黒色の色素の沈着が及びます。
　関節症は、20歳代から現れます。ホモゲンチジン酸の重合体が関節軟骨組織の構成成分である膠原（こうげん）線維に黒く沈着すると、軟骨は正常の弾力を失い、もろい細片となって、関節の退行変性が進行します。関節の滑膜に、この色素を含む軟骨片が沈着して腫瘤（しゅりゅう）を作ることもあります。
　30歳代には、脊椎（せきつい）関節の運動制限、時に痛みが現れます。次いで、膝（ひざ）、肩、股関節（こかんせつ）など全身の大きな関節が侵されます。重篤で病期が長い場合には、脊椎が強直化して、寝たきりの生活を余儀なくされる場合もあります。
　その他の症状として、大動脈弁や僧帽弁の石灰化や閉鎖不全、大動脈拡張、腎臓結石、前立腺（ぜんりつせん）結石が生じることもあります。
　オクロノーシスは、中年期以後に関節症あるいは脊椎症を呈して病院を受診し、偶然に発見されることが多くなっています.
オクロノーシスの検査と診断と治療
　小児科の医師による診断では、尿検査を行い、尿中のホモゲンチジン酸（アルカプトン）が高値であることから、アルカプトン尿症と確定します。発病者のホモゲンチジン酸の１日排出量は、通常１～８グラムとなります。
　整形外科の医師による成人以降に起こるオクロノーシスや関節症の診断では、Ｘ線（レントゲン）検査を行い、関節軟骨の黒色化、脊椎や腰椎、膝関節などの石灰化が認められれば確定できます。肝臓や腎臓の一部を切り取って、顕微鏡で組織検査をする生検を行い、ホモゲンチジン酸酸化酵素の欠損を証明することもあります。
　循環器科、外科、泌尿器科などの医師による心臓の合併症、泌尿器の合併症の診断では、Ｘ線（レントゲン）検査、心エコー検査、超音波検査、ＣＴ検査、ＭＲＩ検査などを行い、大動脈弁や僧帽弁の石灰化や閉鎖不全、大動脈拡張、腎臓結石、前立腺結石が認められば確定できます。
　小児科の医師による治療は、残念ながらアルカプトン尿症の有効な治療法が見付かっていないため、色素の沈着を抑えると考えられているビタミンＣを投与します。フェニルアラニン制限食、低チロシン食を摂取する治療法もありますが、長期間厳格に実施することはむしろ危険とされます。
　整形外科の医師によるオクロノーシスや関節症の治療では、アルカプトン尿症の若年患者に対して関節症の重症化を避けるため、脊椎や大きな関節に負担となる重労働や衝撃の大きいスポーツなどを回避することを勧めます。関節症による運動制限に対して、外科的な切除術、人工関節置換術を行うこともあります。
　循環器科、外科、泌尿器科などの医師による治療では、外科的処置が行われることもあります。
　常染色体劣性遺伝の形を取るアルカプトン尿症の唯一の予防策は、血族結婚を避けることです。

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￭用語 太田母斑様色素斑

顔面に青みがかった茶褐色の色素斑がいくつかまとまって出現する皮膚疾患
　太田母斑様色素斑（おおたぼはんようしきそはん）とは、顔面に青みがかった茶褐色の色素斑がいくつかまとまって出現する皮膚疾患。両側性遅発性太田母斑様色素斑、後天性真皮メラノサイトーシス、ＡＤＭ（Acquired Dermal Melanocytosis）とも呼ばれます。
　従来は、両側性太田母斑の亜型とされていましたが、現在は、独立疾患として扱うのが標準的になってきています。
　幼少期よりできるそばかす（雀卵〔じゃくらん〕斑）と似ていることもありますが、顔に発生する後天性皮膚疾患の一つで、20〜30歳代から中年の女性に多く見られ、特に日本人や中国人に多いといわれています。
　通常は表皮にあって、メラニン（メラニン色素）という皮膚の色を濃くする色素を作り出すメラノサイト（メラニン細胞、メラニン形成細胞、色素細胞）が、表皮に出ていけずに顔の皮膚の深い位置にある真皮にとどまって増殖しているために、色素斑が出現します。
　遺伝性も高いとされるものの、加齢、日焼け、ホルモンバランスの崩れなどの影響が考えられています。
　額の両端、頬骨（ほおぼね）部、鼻翼部などに、直径１〜３ミリのおよそ茶褐色の色素斑が、いくつかまとまって出現します。顔面の両側に左右対称に多発することもよくあります。
　小さな点の集合であるために染みのようにも見えますが、実際はあざの一種として分類されます。
　真皮に存在するメラノサイトの深さの程度により、茶褐色から灰色、さらに青色へと進行変化するため、色素斑の色はさまざまです。
太田母斑様色素斑の検査と診断と治療
　皮膚科、皮膚泌尿器科の医師による診断では、部位や色素斑の様子から視診で判断します。患部に、染みの一種である肝斑（かんぱん）や、老人性色素斑（日光性黒子）、そばかすなどが混在していると判別が難しいものの、多くは左右対称に出現することなどから判断します。
　色素斑をほんの少し切り取って病理組織検査を行うと、真皮層に色素含有メラノサイトが認められます。
　皮膚科、皮膚泌尿器科の医師による治療では、悪性化の心配はないため、見た目の問題で気になるならＱスイッチレーザー治療により、色素斑を除去します。
　Ｑスイッチレーザー治療は、レーザー光線を皮膚に当てるもので、皮膚の表面にはダメージを与えず、その下の真皮層にあるメラノサイトを選択的に焼灼（しょうしゃく）することができます。ルビーレーザー、アレキサンドライトレーザー、ヤグレーザー、フラクショナルレーザーなどがあり、レーザーの種類により多少の効果や経過の違いがみられます。
　いずれのＱスイッチレーザー治療も痛みを伴うため、麻酔シール、注射などを使用して痛みの緩和を行い、２〜３カ月の間隔で、少なくとも３～５回の照射を行います。まれに軽い色素沈着を残したり、白色に変化する色素脱出を来すこともありますが、外用剤を使用すると、１・５〜３カ月程度でレーザーの跡が薄くなります。
　色素斑の消失率はほぼ70パーセントとされ、消えた色素斑は再発しません。
　液体窒素で色素斑の凍結、融解を繰り返す凍結治療や、外科的に切除し他の部位から皮膚を移植する方法もあります。

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