■摂食障害、食べ吐きで歯が溶けるケースも 連携治療進む

　全国で数十万人の患者がいると指摘されている摂食障害の患者の中には食べ吐きする時の胃酸で歯が溶けて失われるなど、歯の状態に問題があるケースが多いとして、歯科医師と心療内科などが連携して治療に当たっていこうという取り組みが進んでいます。
　取り組みを進めているのは、日本歯科大学附属病院の研究チームです。
　研究チームによりますと摂食障害では、大量に食べてはおう吐を繰り返す患者も多く、吐く時に出る胃酸で歯の表面のエナメル質が溶けるケースが目立ちました。
　摂食障害の患者87人の歯の状態を調べたところ、63人が同じ年代の平均より虫歯が多く、20人がエナメル質が溶けて神経が透けて見える重症の状態でした。
　また、食べ物を受け付けなくなる拒食症でも、カロリーを補おうとガムやアメを一日中口に含んでいたため、虫歯が進行し、歯の根元しか残っていない患者もいました。
　中には、虫歯の痛みから食べ物をかむことができずに丸飲みして窒息し、救急搬送されるなど命にかかわるような事態もあったということです。
　研究チームの歯科医師大津光寛さんは、「摂食障害の症状が治まらない限り、繰り返し虫歯になり重症化するケースが目立つ」としており、歯科医師が摂食障害の正しい知識を持つための研修を進めたり、心療内科や精神科と協力して総合的に治療を進めたりする体制を作っていくことにしています。
　 一方、摂食障害の治療にかかわる医師などで作る日本摂食障害協会の鈴木眞理理事は、「摂食障害の患者に対して、歯科の受診を呼び掛けるなど、患者のために心の治療と歯の治療を両立させていく取り組みを今後さらに進めていきたい」と話しています。

　２０１９年５月２６日（日）

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■「性同一性障害」を「精神障害」の分類から除外へ ＷＨＯ

　スイスのジュネーブで開かれている世界保健機関（ＷＨ）の総会で、心と体の性が一致しない「性同一性障害」について、「精神障害」の分類から除外することで合意しました。性同一性障害の人達がこれまで受けてきた差別が解消され、社会の理解へとつながるのか注目されます。
　世界的な健康や医療などの課題について話し合うＷＨＯの総会は25日、医療機関での診断や治療を必要とするけがや病気などの国際的なリスト「国際疾病分類」を29年ぶりに改訂することで合意しました。
　この中で、心と体の性が一致しない性同一性障害について、これまでの精神障害の分類から除外し、その名称を「性別不合」に変更しました。
　その上で、ＷＨＯは、精神障害と分類されなくても、当事者が望めば生殖能力をなくす手術などの医療行為を受ける権利は保障されるべきだとしています。
　デンマークの代表は「精神障害の分類から除外したことは、あらゆる人達が尊厳のある生活を送ることにつながる大きな一歩だ」と述べ、今回の変更を歓迎しました。
　性同一性障害の人達が、「精神障害」とされることによって受けてきた差別が解消され、社会の理解へとつながるのか注目されます。
　性同一性障害を精神障害の分類から除外することで合意したことについて、ＷＨＯで「国際疾病分類」を担当するロバート・ヤコブ氏は「性同一性障害は精神的な病気でも身体的な病気でもないとわれわれが考えるようになることは、社会にとって強いサインになるだろう」と述べ、その意義を強調しました。
　そして、「精神障害という項目から外すことによって、これからは『性別不合』と呼ばれる人達がこれまで着せられてきた汚名を返上することにつながる」と述べ、今回の変更によって、これまで性同一性障害の人達が受けてきた差別が解消されることに期待を示しました。
　会議に出席した厚生労働省の池田千絵子総括審議官は、「精神障害から除外されたということは、さまざまな配慮が進んできたということだと思う。各加盟国からは、新しい分類に、スムーズに、きっちりと移行したいという意見が多く出ていた」と話していました。
　心と体の性が一致しないトランスジェンダー、性同一性障害について、ＷＨＯなどの医学界では、1950年代ごろから、同性愛と同じ種類の病気として扱ってきましたが、その後、1960年代には同性愛とは別の病気として、区別するようになりました。
　そして、1980年代に入ると、性同一性障害という言葉が使われるようになり、1990年に行われた国際疾病分類の改訂で、この名称が正式に採用され障害として位置付けられることになりました。これを機に日本でも、性同一性障害という名称が定着していきました。
　性同一性障害は、精神障害として分類されてきましたが、2013年、アメリカ精神医学会は、「障害」という言葉を使わない性別違和という名称に変更しました。
　専門家によりますと、世界的に、性的マイノリティの人権の保護を求める声が高まっている状況から、性同一性障害の人を障害という枠組みから除外していこうという考え方が広まっているということです。
　一方、同性愛に分類されるレズビアンやゲイについて、ＷＨＯは、1990年の国際疾病分類の改訂で精神障害の分類から除外し、差別的なイメージの払拭（ふっしょく）につながったとしています。

　２０１９年５月２６日（日）

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■「ゲーム障害」を「国際疾病分類」加える ＷＨＯ

　スイスのジュネーブで開かれている世界保健機関（ＷＨＯ）の総会で、日本など各国は生活に支障が出るほどテレビゲームなどに熱中する「ゲーム障害」を障害の一つとして新たに分類することで合意し、実態の把握が世界規模で進むことが期待されています。
　健康や医療の課題について話し合うためスイスのジュネーブで開かれているＷＨＯの総会は25日、医療機関での診断や治療を必要とするけがや病気などの国際的なリストである「国際疾病分類」に、「ゲーム障害」を新たに加えることで合意しました。
　日本の代表は「ゲーム障害に関する科学的な知見を深める切っ掛けになる」と述べたほか、アメリカの代表は、うつ病などを念頭に「他の病気とのかかわりも詳しく調べることができる」と指摘して、各国が合意を評価しました。
　ゲーム障害は、テレビやパソコン、スマートフォンなどでゲームをしたい欲求を抑えられず、飲食ができなくなったり、仕事にゆけなくなったりするなど生活に支障を来している状態のことを指します。
　インターネットやスマートフォンなどの普及に伴い、ゲームのやりすぎで生活や健康に支障が出ている人が世界各国で相次いで報告されています。
　けがや病気などを分類する国際的なリストに、ゲーム障害が新たに加わったことで、実態の把握に向けた研究や調査が世界規模で進み、診断や治療にも役立つことが期待されています。
　ＷＨＯは、国際疾病分類に新たに加えられた「ゲーム障害」について診断する基準として、テレビやパソコンなどでゲームをしたい欲求を抑えられない状態だと定義しています。
　具体的には、ゲームをする頻度や長さ、始めたりやめたりするタイミングなどを自らコントロールすることができず、健康を損なうなどの影響が出ているにもかかわらず、ゲームを続けてしまう状態を指しています。
　こうした状態が、原則、少なくとも１年以上続き、家族関係や社会的な生活に影響を及ぼしている状態を「ゲーム障害」として障害の一つに位置付けました。
　会議に出席した厚生労働省の池田千絵子総括審議官は、「今回、ゲーム障害が新たに加えられたことによってデータの蓄積が進み、研究が進むことを期待しています」と述べました。

　２０１９年５月２６日（日）

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☐用語 アミロイド腎症

異常な蛋白が腎臓に沈着し、腎臓の機能障害が生じる疾患
　アミロイド腎症（じんしょう）とは、ナイロンに似たアミロイド線維蛋白（たんぱく）と呼ばれる異常な蛋白が腎臓に沈着することが原因で、腎臓の機能障害が生じる疾患。
　アミロイド線維蛋白は腎臓、心臓、肝臓、脳、消化管のどこかに限局して沈着するほか、全身に沈着して臓器の機能障害を起こすことがあります。前者を限局性アミロイドーシス、後者を全身性アミロイドーシスといいます。
　アミロイド腎症は通常、全身性アミロイドーシスの一部分症として発症し、何らかの原因によりアミロイド線維蛋白が腎臓の糸球体や尿細管、間質に沈着することが原因で、腎臓の機能が低下します。特に糸球体への沈着により、ネフローゼ症候群を起こした場合は、予後が不良です。
　アミロイドが沈着する腎臓の部位により、症状は異なります。一般的な症状としては、全身衰弱、体重減少、貧血、浮腫（ふしゅ）などがあります。特に糸球体に沈着した場合は、高度のネフローゼ症候群を呈することが多く、浮腫が認められます。
　アミロイド線維蛋白にはいくつかの種類があり、アミロイド腎症を生じる頻度が高いアミロイド線維蛋白は、多発性骨髄腫に合併するＡＬアミロイドーシス、原発性のＡＬアミロイドーシス、慢性炎症に合併する反応性ＡＡアミロイドーシス、免疫グロブリン性ＡＬアミロイドーシスです。
　全身性アミロイドーシスになると、倦怠（けんたい）感、むくみ、蛋白尿、貧血、低蛋白血症、巨舌がみられます。腎不全、心不全、または感染症を併発すると、死に至ることがあります。
　遺伝性のもの、原因不明のもの、多発性骨髄腫や膠原（こうげん）病、がん、腎不全による長期透析に伴って起こるものがありますが、免疫グロブリンなどの原因となる蛋白質からアミロイド線維蛋白が過剰に体内でつくられ、沈着する仕組みは不明です。
アミロイド腎症の検査と診断と治療
　内科、消化器科、消化器内科の医師による診断では、症状や一般的な検査において、アミロイドーシスが疑われた場合は、上部消化管（胃・十二指腸）あるいは直腸の生検を行い、組織検査をします。
　蛋白尿を認める場合は、アミロイド腎症を疑い、腎生検を行います。腎生検では、組織に特殊な染色を行い、アミロイド線維蛋白の沈着を証明していきます。同時に、特異抗体を用いた免疫組織化学染色という方法で、沈着しているアミロイド線維蛋白の種類を決めていきます。
　多くはネフローゼ症候群を呈する持続性蛋白尿が認められる場合は、腎臓の機能がすでに低下していることもあり、腎生検では糸球体や尿細管、間質に構造物のない結節性の病変を認めます。
　内科、消化器科、消化器内科の医師による治療では、腎臓にできたアミロイド線維蛋白は溶けにくい性質であるため、いったん沈着したら除去することは非常に困難で、それぞれの症状に対しての対処療法が主体となります、現時点で根治治療がないため、対症療法が主体です。
　ネフローゼ症候群だけでなく、腎臓の機能も低下し、透析治療が必要になり、腎予後は極めて不良です。
　また、生命予後も不良といわれていますが、早期発見により、慢性炎症に合併する反応性ＡＡアミロイドーシスでは、新たなアミロイド線維蛋白の産生を抑制するために、原因となる関節リウマチなどの基礎疾患の治療をすることにより改善を期待できるともいわれています。最近は、末梢（まっしょう）血幹細胞移植（ＰＢＳＣＴ）を用いた大量化学療法の有効性も報告されています。
　すでにほかの臓器に全身性アミロイドーシスの症状が出ていて、さらに腎臓にも症状が出ている場合は、治療に長い時間がかかります。全身性で進行が極めて速い場合は、命にかかわるような危険性もあります。

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☐用語 会陰裂傷

主に分娩に際して会陰部の組織に生じる裂傷
　会陰（えいん）裂傷とは、主に分娩（ぶんべん）に際して、会陰部が過度に押し広げられて生じる裂傷。会陰破裂とも呼ばれます。
　裂傷は膣（ちつ）入口部と肛門（こうもん）の間、長さにして３センチほどの部分に生じ、傷口からの出血や痛みが生じます。分娩時、新生児の頭が膣壁や会陰部の組織を圧迫して引き伸ばし、最終的には約10センチほどもある頭が膣入口部から出てきます。最初は厚ぼったかった会陰部の組織は、新生児の頭が出る直前はぺらぺらの紙のように薄く引き伸ばされ、裂傷が生じやすくなります。
　裂傷の程度によって、１度から４度までに分類されます。１度会陰裂傷は会陰部の皮膚および皮下組織、膣粘膜のみの裂傷で、２度会陰裂傷はさらに会陰部や膣壁の深部筋層まで及んだものをいいます。３度会陰裂傷では肛門括約筋、膣と直腸の間にある膣中隔の一部にまで達し、４度会陰裂傷は肛門粘膜や直腸粘膜をも損傷するものをいいます。
　これらの裂傷は、膣や会陰の伸展が十分でない若年、もしくは高年の初産婦や、新生児の体が大きい時に生じやすくなります。経産婦は一度膣壁や会陰部が引き伸ばされた経験があるので、次の出産の際は引き伸ばされやすい傾向があります。
　分娩後直ちに縫合すれば通常は後遺症を残しませんが、感染したり血液がたまって血腫（けっしゅ）をつくると、縫合部が離開して治癒に日数を要することがあります。４度会陰裂傷で治癒が不完全な場合は、膣と直腸が通じてしまう直腸膣瘻（ろう）を形成することもあります。
　会陰裂傷を予防するために、介助者が新生児の頭の通過をゆっくり進行させて会陰の急速な伸展を防ぐ会陰保護を行うことが、古くから行われてきました。しかし、目に見える会陰裂傷を生じていなくても、皮下組織や深部筋層の断裂、あるいは過度な伸展によって産後の膣壁の弛緩（しかん）を生じ、後に性生活に不満を残すことがあります。
　あらかじめ予防的に会陰を切開しておいたほうが治癒が早く、肛門括約筋や直腸粘膜に達するような裂傷を生じにくいことなどから、会陰部がある程度伸展した時点で人為的に切開する会陰切開が行われることも多くなっています。会陰切開は切開部位によって正中切開法と正中側切開法に分けられ、キザギザに裂ける会陰裂傷よりは縫合も簡単で治癒も早いのが特徴です。
会陰裂傷の検査と診断と治療
　産婦人科、産科、産科・婦人科の医師による診断は、新生児が生まれ出て胎盤が子宮から出た直後に、赤い色の出血が見られ、膣入り口部と肛門の間の会陰組織、もしくは膣壁が裂けていることが視診で確認されると、会陰裂傷と判断します。
　肉眼的に損傷の程度を確認して２度会陰裂傷かと思っても、膣の奥深くで直腸粘膜が裂けて４度会陰裂傷となっている場合もまれにあるので、分娩直後の直腸診も行い、肛門括約筋が正常に機能するか、肛門粘膜や直腸粘膜に損傷がないか確認します。
　産婦人科、産科、産科・婦人科の医師による治療は、裂傷部を縫合することになります。合成吸収糸という時間がたつと自然と溶けてしまう細い糸を使用して縫合するため、一般的な裂傷では抜糸は必要ないことが多くなります。
　１度会陰裂傷の場合、裂傷が１センチ以上あり出血がある際は、傷が密着して出血が止まる程度の強さで縫合します。２度会陰裂傷の場合、深い部分の傷は合成吸収糸を使う埋没縫合で止血し、表面の傷は１度会陰裂傷と同様に縫合します。２度会陰裂傷までは一般的に起こり得るもので、10分もあれば縫合も終わります。
　３度会陰裂傷の場合、まず断裂した肛門括約筋を縫合します。不完全な断裂であっても、肛門括約筋は肛門の周囲を取り囲む輪ゴムのような筋肉で、断裂すると肛門の締まりが緩くなり、排便障害などの後遺症を残すことがあるため、断裂した筋肉を元のように引き寄せて縫合し、残りの傷は２度会陰裂傷と同様に縫合します。分娩後３～４日は便が硬くなりすぎて傷に負担がかからないように、便を柔らかくする緩下剤を使う場合があります。
　４度会陰裂傷の場合、裂傷を縫合する前に、肛門から直腸の厳重な消毒を行います。次に破れた直腸粘膜の縫合と肛門括約筋の縫合を行い、後は２度会陰裂傷と同様に縫合します。縫合に１時間以上かかることもあります感染予防のために抗生物質の投与し、さらに３～４日程、便を止める場合もあります。また、直腸の挫滅（ざめつ）がひどく縫合がうまくいかずに直腸と膣がつながってしまう直腸膣瘻を形成することもあります。この際は抗生物質を用いて炎症を抑え、傷がある程度落ち着いてから再度縫合を行うこともあります。
　会陰裂傷後に特に気を付けるべきことは、排便などで息む時に縫合部分に負担をなるべくかけないことです。そのため、緩下剤などで便の柔らかさをコントロールする必要があり、水分もこまめに飲むように心掛けます。傷の痛みが強い時には、授乳中も服用できる鎮痛剤を服用します。ほかにも、滅菌コットンなどでのふき取り、洗浄、ワセリンの塗布で、傷口を清潔に保つことが必要です。

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■用語 嚥下障害

食べ物を口の中に取り込んで飲み込むまでの過程が正常に機能しない状態
　嚥下（えんげ）障害とは、食べ物や水分を口の中に取り込んでから飲み込むまでの過程が正常に機能しない状態。嚥下困難、摂食嚥下障害とも呼ばれます。
　物を食べることは、食べ物を認識し、口に入れ、噛（か）んで、飲み込むまでの一連の動作からなります。このうちの飲み込むという動作が、嚥下に当たります。
　嚥下は、主に舌の運動により食べ物を口腔（こうくう）から咽頭（いんとう）に送る口腔期、嚥下反射により食べ物を咽頭から食道に送る咽頭期、食道の蠕動（ぜんどう）運動により胃まで運ぶ食道期に分けられます。嚥下には多くの器官がかかわっており、これらが障害を受けるさまざまな疾患で、嚥下障害が起こります。
　嚥下障害が起こると、食物摂取障害による栄養低下と、食べ物が気道へ流入する誤嚥による嚥下性肺炎（誤嚥性肺炎）が問題になります。
　嚥下障害を引き起こす疾患にはさまざまなものがありますが、脳出血や脳梗塞（こうそく）、認知症、パーキンソン病、筋委縮性側索硬化症などが原因となることがあります。
　嚥下する際には嚥下にかかわる筋力が必要となるため、筋ジストロフィーや重症筋無力症などで筋力が低下することが原因となります。
　加齢により咀嚼（そしゃく）や嚥下に必要な筋力が衰えるのも、原因の一つです。加齢に伴い唾液（だえき）が少なくなったり、歯の本数が少なくなったりすることから食べ物を噛みにくくなることも、原因として挙げられます。筋力が低下すると飲み込む時に気道を閉じることができなくなり、食べ物が気管に入りやすくなります。高齢者の肺炎のかなりの部分は、加齢による嚥下機能の低下による誤嚥によって引き起こされるともいわれています。嚥下性肺炎を発症すると、発熱、咳（せき）や痰（たん）の増加、呼吸回数の増加、息苦しさなどを認めます。
　そのほか、口腔がんや咽頭がんなどの悪性腫瘍（しゅよう）や、口唇口蓋（こうがい）裂、精神的要因、薬剤、環境要因、姿勢なども嚥下障害の原因となります。
　嚥下障害を起こすと、食べ物が飲み込みにくい、飲み込めない、つかえるとの自覚や、食事の時のむせ込みなどの症状が現れます。明らかな症状がないこともありますが、食事の状態で判断することもできます。固い物、ぱさついた物、まとまりのない物、味噌（みそ）汁など固形物と水物の混合した物は飲み込みにくい食べ物であり、食事に時間がかかるようになります。
　誤嚥の有無は、食べ物を飲み込んだ後の咳や、食後によく痰が出るなどからも判断できます。声質の変化もよくみられる症状で、食べ物を飲み込んだ後に声がかすれたり、口腔内に食べ物が残留することから痰が絡みやすくなり、がらがらした声になったりします。　
嚥下障害の検査と診断と治療
　耳鼻咽喉（いんこう）科、飲みこみ外来、嚥下外来などの医師による診断では、精神機能や身体機能も含めた全身状態をチェックします。次に口腔・咽喉頭の所見から、おおよその嚥下機能を判断します。舌の運動性は口腔期の食べ物の移動に、咽頭の知覚は咽頭期を引き起こすのに重要です。
　口腔から咽頭にかけては比較的簡単に観察できますが、下咽頭や喉頭の機能を確認するには、喉頭ファイバースコープなどの内視鏡検査が必要になります。実際に食べ物などを嚥下させて誤嚥などを検出する検査には、嚥下内視鏡検査があります。また、実際に食べ物がどのように飲み込まれるかを調べる方法としては、造影剤を用いて嚥下状態をＸ線透視下に観察する嚥下造影検査があり、現在では最も信頼性の高い方法と考えられています。
　耳鼻咽喉科、飲みこみ外来、嚥下外来などの医師による治療では、嚥下障害を引き起こす原因があればそれを取り除くことが重要です。また、嚥下障害の程度により、栄養摂取と誤嚥防止の観点から対応や治療法を決定します。
　嚥下障害が軽度な場合には、誤嚥が起こりにくいように、食べ物の硬さや形状を工夫します。水のようなものは誤嚥しやすいためトロミを付けることなどが、その代表例です。ある程度以上の嚥下障害があると、経口のみでは栄養摂取が不十分になるため、ほかの栄養補給法に頼らざるを得ません。栄養摂取については、高カロリー輸液を静脈内に投与する方法や、さまざまな経管栄養が発達してきており、生活スタイルに合わせてある程度の選択が可能です。
　一方、誤嚥の防止は非常に難しい問題になってきます。誤嚥は肺炎を引き起こし、生命の危険を招く可能性があります。厄介なことに、肺炎の発症は誤嚥の程度だけで決定されるものではありません。誤嚥物の性質、気道からの吐き出す力、肺の状態や全身状態などが複雑にかかわり、場合によっては少量の誤嚥でも肺炎を起こします。
　必要に応じ、嚥下リハビリテーション（嚥下訓練）や口腔ケアで、嚥下機能を保持したり、改善させたりすることを図ります。改善しないケースでは、肺炎すなわち誤嚥を防止するために、気管切開を行った上でカフ付きの気管カニューレという器具を装着することが必要な場合もあります。嚥下障害の改善や誤嚥防止を目的として、手術治療が行われることもあります。誤嚥をできるだけ少なくして経口摂取を可能にしようとする嚥下機能改善手術と、誤嚥をなくすことを主眼とした気道と食道を分離する誤嚥防止手術に大別されます。
　嚥下機能改善手術だけで嚥下機能が完全に回復するわけではないので、食事を取るためには術後の嚥下リハビリテーションが必須です。誤嚥防止手術では発声機能が失われるリスクがあるため、手術には医師による慎重な判断と、患者、家族の理解が必要となります。

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■ｉＰＳ細胞から免疫細胞を作り、がんを攻撃 来年３月にも国内初の治験

　健康な人のｉＰＳ細胞（人工多能性幹細胞）から免疫細胞を作り、頭頸部（けいぶ）がんの患者に移植する臨床試験（治験）を、理化学研究所と千葉大学の研究チームが来年２月にも国に申請する方針であることが24日、明らかになりました。ｉＰＳ細胞を使って、がんを攻撃する治験は国内初といい、認められれば３月にも始める方針。
　計画しているのは、理研生命医科学研究センターの古関明彦副センター長と千葉大の岡本美孝教授らの研究チーム。鼻や口など、顔や首周りにできるがんの患者で、標準的な治療後に再発したり、効果がなかったりした３人を対象にします。
　研究チームは、「ナチュラルキラーＴ（ＮＫＴ）細胞」と呼ばれる免疫細胞に着目。体内に存在するものの数が少なく、がん患者では減っていたりうまく働かなくなっていたりするといいます。
　治験では、健康な人の血液から採取したＮＫＴ細胞からｉＰＳ細胞を作製。このｉＰＳ細胞を大量に増やした後、改めてＮＫＴ細胞に変化させてから、２週間ごとに計３回、血管から注入して移植します。移植する細胞数は１回目は3000万個で、２回目以降は副作用と効果をみて増減します。
　移植したＮＫＴ細胞や、活発になったほかの免疫細胞が、がんを攻撃することを見込んでおり、２年間かけて安全性や効果を調べます。マウスでの実験では、がんの増殖が抑えられたことを確認したといいます。
　古関さんは、「有害事象が起きないことを確認しつつ、腫瘍（しゅよう）がどのくらい小さくなるのか調べたい」と話しています。

　２０１９年５月２６日（日）

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