￭病気 網膜硝子体出血（眼底出血）

外から見てもわからない眼球内の出血
　網膜硝子体出血とは、網膜表面の血管が破れたり、ふさがったりすることで起こる眼球内の出血。眼底出血とも呼ばれますが、これは病名でなく、眼底のいろいろな疾患の時にみられる異常所見の一つです。
　網膜硝子体出血は、網膜出血や脈絡膜出血、硝子体（しょうしたい）出血など、眼底の網膜から硝子体にみられる出血を指します。 眼底とは、瞳（ひとみ）から入った光が突き当たる眼球の奥の部分のことで、肉眼で見えるものではありません。普通の充血や結膜下出血をみて、網膜硝子体出血、すなわち眼球出血と誤解して慌てる人もいますが、結膜と眼底の血管はつながっていませんし、出血の原因も異なります。網膜硝子体出血は、外から見てもわからないものなのです。
　出血の量自体は微小で、貧血などの原因となるものではありません。視力と関係ない網膜の周辺部にごくわずかな出血があって、痛みもない場合には気付かないこともありますが、多くは視野の変化や飛蚊（ひぶん）症を自覚します。
　さらに、出血が網膜の中心に位置する黄斑（おうはん）部に及んだ時や、硝子体全体に広がった時には、重度の視力障害を来すこともあります。
　網膜硝子体出血の原因として代表的なものは、高血圧や動脈硬化と関係の深い網膜中心静脈閉塞（へいそく）症で、静脈が閉塞や狭窄（きょうさく）を起こして出血します。
　このほか、静脈の炎症による網膜静脈周囲炎（イールズ病）、糖尿病性網膜症、高血圧性網膜症、腎臓（じんぞう）病や妊娠中毒症に伴う網膜症、白血病やそのほかの血液の疾患、加齢黄斑変性、ぶどう膜炎、外傷時の網膜裂孔（れっこう）などでも、網膜硝子体出血がみられます。
　網膜組織の出血部位によって、 網膜前出血、網膜色素上皮下出血、網膜深層出血、網膜下出血、脈絡膜出血などに分類されます。これらの分類は、出血部位の色調、辺縁の性状によって可能です。
　網膜はいくつかの種類の神経細胞が複雑に連絡し、それぞれの細胞が規則正しく配列している組織であり、一定の厚みを持っていますので、網膜のどの層、どの部位からの出血であるかによって色調、性状が異なってくるからです。例えば、網膜前出血は半円形、網膜深層出血は斑（はん）状あるいはしみ状となり、脈絡膜出血は暗赤色を示します。
網膜硝子体出血の検査と診断と治療
　網膜硝子体出血（眼底出血）では、網膜の周辺部にごくわずかな出血があって、痛みもない場合には自覚症状もないため、検査などで見付かっても本人はあまり深刻に考えず、軽視する傾向があります。
　しかし、網膜硝子体出血は、ほかの重大な疾患を見付ける目安ともなる症状の一つ。眼底検査を受けることで、こうした全身の疾患を発見できることも少なくありません。
　医師に網膜硝子体出血と診断された場合、すぐに治療が必要なものもありますので、指示に従って対処することが大切です。
　網膜硝子体出血の治療法は、症状や原因によって異なります。糖尿病や高血圧などが原因で起こった場合は、飛蚊症の症状がみられます。この場合の治療は、まず原因となる糖尿病や高血圧などの疾患の治療から行い、安静と止血剤などで出血を抑えて吸収させます。
　出血が軽いものなら自然に吸収されることもありますが、出血がひどい場合や硝子体に濁りが起こると、視力障害が起こる場合があります。この場合の治療は、止血剤や血管強化剤などの投与が行われたり、レーザー光での凝固術が行われます。
　レーザー光凝固術は、出血部の網膜を焼き固めて、網膜の血流をスムーズにし、出血の吸収と再出血を防止させるために有効です。
　それでも出血の吸収傾向がみられない時には、硝子体切除術を行ない、出血で濁った硝子体を取り除いて、視力回復を試みます。硝子体切除術は、まず角膜の周辺から特殊な器具を挿入し、目の奥にたまっている血液や濁った組織、またゼリーのような硝子体も切除、吸引します。
　硝子体は眼球の丸みを保つために必要な組織ですから、切除すると同時に、代わりの液体やガスを注入する必要があります。この方法は、硝子体置換術と呼ばれます。
　硝子体手術を行った後は、出血や術後感染症、角膜混濁、網膜剥離（はくり）などの合併症に十分注意する必要があります。医師の指示を守り、しばらくは安静に過ごすことです。

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￭病気 妄想性障害（偏執症）

不自然でない妄想を抱く精神疾患
　妄想性障害（偏執症）とは、脳および心の機能的、器質的障害によって引き起こされる精神疾患の１つ。１つ以上の奇異ではない内容の妄想、すなわち誤った思い込みが、少なくとも１カ月間持続するのが特徴です。
　妄想性障害における妄想は、理にかなっていて、不自然な内容のものではありません。例えば、妄想性障害では「友人はスパイで、自分は隠しカメラで監視されている」、「隣人はスパイで、犬を毒殺しようと企てている」などという妄想を抱くのに対し、統合失調症では「友人が小さくなって、自分の耳の中に入っている」、「隣人が蚊に変装し、窓の外を舞っている」などという明らかに不自然な妄想を抱きます。
　統合失調症が健康な状態と明らかに一線が画される重度の精神疾患であるのに対して、妄想性障害では人格は保たれ、感情や行動の異常は見られません。この妄想性障害は、しばしば統合失調症、器質性精神疾患、妄想性人格障害、うつ病のような他の障害と同時に起こります。発症する年代は一般的に、成人期中期から後期にかけてです。妄想性障害の亜型も、いくつか知られています。
　すべての妄想性障害の本質的な特徴は、偵察される、だまされる、陰謀を企てられる、追跡される、毒を盛られる、感染させられる、わざと中傷される、嫌がらせを受ける、配偶者や恋人に裏切られるなどという被迫害信念のような妄想システムで、実生活でも起こり得るような状況を含んでいます。
　一般的に、怒り、恨み、そして時折の暴力は、これら誤った被迫害信念に付随したもの。疑い深さも共通しており、誰（だれ）にでも向けられるか、または一人あるいは複数の人に向けられます。
　妄想性障害の病型として、 色情型、誇大型、嫉妬（しっと）型、被害型、身体型、混合型、特定不能型の７タイプが認められています。
　色情型では、他の誰か、通常は社会的地位の高い人が自分と恋愛関係にあるというのが、妄想の中心的なテーマになります。電話、手紙、メール、さらには監視やストーカー行為などで、妄想の対象と接触を図ろうとすることもあり、この妄想から出た行動が法律に触れることもあります。
　誇大型では、肥大した価値、権力、知識、身分、あるいは神や有名な人物との特別なつながりに関するものが、妄想の中心的なテーマになります。例えば、自分には偉大な才能があるとか、重要な発見をしたなどと思い込みます。
　嫉妬型では、自分の性的パートナーが不誠実であるというのが、妄想の中心的なテーマになります。あいまいな証拠から誤った推測をして、配偶者や恋人が浮気をしているなどと思い込みます。このような状況では、傷害事件に発展する恐れもあります。
　被害型では、自分、もしくは身近な誰かが何らかの方法で悪意をもって扱われているというのが、妄想の中心的なテーマになります。陰謀をたくらまれている、見張られている、中傷されている、嫌がらせをされているなどと思い込み、裁判所など行政機関に訴えて、繰り返し正当性を主張しようとすることもあります。まれに、害を及ぼそうとしている想像上の迫害者に報復しようとして、暴力的な手段に訴えることがあります。この被害型は、犯罪行動、特に暴力的な犯罪行動と最も関連がある病型なのです。
　身体型では、自分に何か身体的欠陥がある、あるいは自分が一般的な身体疾患にかかっているというのが、妄想の中心的なテーマになります。体に異常があるとか体臭がするなど、体の機能や特性に捕らわれ、寄生虫感染といった想像上の身体疾患の形を取る場合もあります。
　混合型では、妄想が上記の病型の２つ以上によって特徴付けられますが、どのテーマも優性ではありません。 特定不能型では、妄想のテーマが特定できません。
症状と診断と治療
　妄想性障害は、もともと妄想性人格障害がある人に発症します。その妄想性人格障害の人は成人期初期より、他人の行動や行動理由に対して全般的な不信と疑い深さを示します。発症初期には、人に利用されていると感じる、友人の誠実さや信頼に執着する、悪意のない言葉や出来事の中に自分を脅す意味が隠されていると読む、恨みを抱き続ける、軽視されていると感じるとすぐに反応するなどの症状がみられます。
　医師による診断では、妄想を伴う統合失調症などの他の精神疾患のほか、薬物乱用や投薬、一般的な身体疾患による直接的な生理的作用がないことが確認されれば、本人の病歴に基づいて妄想性障害と判断されます。
　医師の側は、発症者の危険性がどの程度か評価する必要があります。とりわけ、本人がどの程度妄想に捕らわれていて、自分の妄想に基づいてどのような行動をするつもりなのかを評価することが、犯罪行動を防ぐ意味からも重要です。
　妄想性障害から重度の障害に至ることは、まずありません。しかし、次第に妄想に深くのめり込むようになることがあります。大抵の場合、仕事を続けることができます。
　医師と発症者の良好な関係が、妄想障害の治療に役立ちます。危険な病態だと判断されるケースには、入院治療が必要となります。一般に、抗精神病薬は用いられませんが、場合によっては症状を抑える効果があります。長期治療の目標は本人の関心を妄想からもっと建設的で満足感のあるものへ移すこととされますが、かなり難しい目標です。

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￭病気 妄想性人格障害

他人に疑いや不信を抱く人格障害
　妄想性人格障害とは、思考、感情、行動などの統一性を失う統合失調症に近い特徴を伴う人格障害。他人に対して強い猜疑（さいぎ）心や不信を抱く、人格の著しい偏りにより、対人関係の機能が障害され、自分自身や他人、または両方を苦める傾向が目立ちます。
　精神医学の領域において使われる人格障害（パーソナリティー障害）とは、生来持っている人格傾向が思春期、青年期に顕著に出てきて、その人格のために、社会生活を営むことが著しく困難な状態を指します。精神病や不安障害（神経症）とは異なりますが、正常ともいえない、行動や物事の認識の仕方が逸脱した状態です。
　人格障害にはさまざまなパターンがあり、時代や国によって分類方法が変わってきます。この妄想性人格障害も、統合失調症質人格障害、統合失調症型人格障害、反（非）社会性人格障害 、境界性人格障害、演技性人格障害、強迫性人格障害、回避性（不安性）人格障害、依存性人格障害など数ある人格障害の中の一種です。
　妄想性人格障害は、統合失調症質人格障害、統合失調症型人格障害とともに、統合失調症に近い人格障害に分類されています。これらの人格障害の特徴は、統合失調症のようなはっきりとした精神症状はありませんが、それとよく似た傾向を持っています。自閉的で、妄想を持ちやすく、奇妙で風変わりな傾向があります。
　より具体的には、次の７つの兆候のうち、４つ以上の兆候が当てはまるものが、妄想性人格障害と見なされます。　
　１. 十分な根拠もないのにかかわらず、他人が自分を利用する、危害を加える、だますという疑いを持つ。
　２. 友人などの誠実さや信頼を不当に疑い、それに心を奪われている。
　３. 情報をもらすと自分に不利に使われるという恐れのために、他人に秘密を打ち明けようとしない。
　４. 悪意のない言葉や出来事の中に、自分をけなす、または脅す意味が隠されていると思い込む。
　５. 侮辱された、傷付けられた、または軽蔑（けいべつ）されたと感じると、恨みを抱き続け、相手を許さない。
　６. 自分の評判などに敏感に反応し、攻撃されていると感じ取り、すぐに怒ったり、逆襲する。
　７. 何の根拠もないのに、配偶者や恋人の貞節に対して疑いを持つ。　
　つまり、妄想性人格障害の人は、極端に疑い深く、嫉妬（しっと）心の強い性格で、他人の動機を悪意あるものと解釈する傾向、経験した物事を歪曲（わいきょく）して受け止める傾向、ちょっとした状況の変化に敏感な傾向があります。
　他人とのトラブルで憤慨して自分が正しいと思うと、口論に及んだり、法的手段に訴えることもあります。対立が生じた時、その一部は自分のせいでもあることには思い至りません。ほんのささいな言動を取り上げて、裏切られたという反応を起こしたりもします。
　相手の弱点や欠点を指摘ばかりするのにもかかわらず、自分のことをいわれると激怒するようなことがあったり、自分の能力、ないし潜在能力について現実離れした妄想を持っていることもあります。
　また、人を信頼することができないので、親密な友人はほとんどいないことが多いようです。職場でも概して、距離をとった対人関係を持つことが多く、比較的孤立した状態にあります。中には、親密な対人関係を築いて周りをコントロールしようとするタイプの人もいるようです。
妄想性人格障害者の心と治療
　妄想性人格障害の治療には、長い時間がかかります。人格障害は一時的な心の病ではなく、問題が人格といえるほどに発症者の心の奥底まで浸透し、安定していますので、社会適応の妨げとなる特性が短期間で改善されることはあまり望めません。
　人格障害の人は何よりも他人を信頼しないので、医師との治療関係に持っていくまでが大変ですし、治療関係自体を良好なまま維持していくのにもちょっとした工夫が必要です。
　何らかの精神症状が出ている場合、妄想の内容が過激で生活にかなりの支障が出ている場合には、薬物を投与しながら治療していくほうが好ましいとされます。薬物療法や環境ストレスの低減により、不安や抑うつなどの症状はすぐに軽快します。ただし、薬には症状を緩和させるだけの限られた効果しかなく、人格障害から起こる不安や悲しみなどの感情は、薬で十分に軽減されることはまずありません。
　薬物療法や環境ストレスの低減により、不安や抑うつなどの症状を軽減した後、心理・対話療法が行われ、その人独自の思い込みを少しずつ解いていくことが試みられます。
　本人は自分の行動に問題があるとは思っていないため、状況に適応していない思考や行動が引き起こす有害な結果に、直面させる必要があります。それにはまず、本人の思考や行動パターンから生じる望ましくない結果を、心理療法士が繰り返し指摘する必要があります。時には、怒って声を張り上げるのを禁じて、普通の声で話させるなど、行動に制限を加えることも必要とされます。
　家族の行動は、本人の問題行動や思考に良くも悪くも影響するため、家族の関与は治療に役立ち、多くの場合不可欠でもあります。グループ療法や家族療法、専用施設での共同生活、治療を兼ねた社交サークルや自助グループなどが、社会的に望ましくない行動を変えていく上で役立ちます。
　心理・対話療法は通常、不適応行動や対人関係のパターンに何らかの変化がみられるまで、１年以上は続けなければなりません。医師と発症者の間に親密で、協力的な信頼関係ができると、本人はそこから自分の悩みの根源を理解し、不信、ごう慢、人に付け込むといった対人問題の原因となる態度や行動を、より明確に認識するのに役立ちます。一般的に、不適応行動の変化は１年以内に生じますが、対人関係の変化にはなお時間がかかります。

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￭病気 網膜色素変性症

網膜の中の視細胞が障害される疾患
　網膜色素変性症とは、目の中で光を感じる組織である網膜に異常がみられる疾患。遺伝性、進行性で、夜盲を来す疾患の中でも特に重要なものです。
　通常、日本人の4000～8000人に１人の割合で、起こるといわれています。比較的多めに見積もるとおよそ5000人に１人、少なめに見積もるとおよそ10000人に１人と考えられます。
　一般的に、幼年期から思春期ごろ両眼性に発症します。初期は、夜間や暗い場所での視力、視野が著しく衰え、目がよく見えなくなる夜盲、俗に呼ばれる鳥目が主です。生活環境によっては、夜盲に気が付きにくいことも多いようです。
　最初に、視野狭窄（きょうさく）が起こることもあります。人にぶつかりやすくなったり、車の運転で支障が出たりといったことが、視野が狭くなっていることに気付くきっかけになります。
　最初に夜盲を起こした人も徐々に進行すると、視野が周辺部から狭くなってきます。続いて、視力の低下を自覚するようになり、色覚の異常を自覚する場合もあります。この視力低下や色覚異常は、後から出てくるのが典型的です。
　なお、ここで視力というのは、網膜の能力を表す矯正視力、すなわち眼科でレンズを使用して測定する視力のことです。裸眼視力の低下は、疾患の進行や網膜の能力と関係ありません。
　進行はゆっくりですが、40～50歳ごろになると、視野狭窄が顕著なため、竹の筒から外を見るような感じになり、一人で歩くことが困難になります。
　この網膜色素変性症では、目の中にあってカメラでいえばフィルムに相当する網膜に存在している各種の細胞のうち、視細胞が最初に障害されます。視細胞は目に入ってきた光に最初に反応して、光の刺激を神経の刺激である電気信号に変える働きを担当しています。電気信号は視神経から脳へ伝達され、人間は物を見ることができるわけです。
　視細胞には、大きく分けて二つの種類の細胞があります。一つは網膜の中心部以外に多く分布している杆体（かんたい）細胞で、この細胞は主に暗いところでの物の見え方や、視野の広さなどに関係した働きをしています。もう一つは網膜の中心部である黄斑（おうはん）に分布して錐体（すいたい）細胞で、この細胞は主に中心の視力や色覚などに関係しています。
　網膜色素変性症では、二種類の視細胞のうち杆体細胞が主に障害されることが多いために、暗いところで物が見えにくくなったり、視野が狭くなったりするような症状を最初に起こしてくるのです。
　視細胞や、視細胞に密着している網膜色素上皮細胞に特異的に働いている遺伝子の異常によって、網膜色素変性症は起こるとされています。遺伝が関係する場合、血族結婚の子供に多くみられ、いろいろな遺伝形式をとることが知られています。
　しかし、明らかな遺伝傾向が確認できる人は全体の50パーセントで、後の50パーセントの人では確認できず、親族に誰も同じ疾患の人がいません。その遺伝が確認できない場合でも、体を作っているさまざまな物質の設計図に当たる遺伝子のどこかに異常があると考えられ、ほとんどは何らかの形で遺伝と関係するものと捕らえるべきです。
　遺伝傾向が確認できる人のうち最も多いのは、常染色体劣性遺伝を示すタイプで、全体の35パーセント程度を占めます。次に多いのが、常染色体優性遺伝を示すタイプで、全体の10パーセント。最も少ないのが、Ｘ連鎖性遺伝（Ｘ染色体劣性遺伝）を示すタイプで、全体の５パーセント程度となっています。少し特殊になりますが、ミトコンドリア遺伝を示すタイプもあります。常染色体性の遺伝では、発病に性差がほとんどみられません。
　常染色体劣性の遺伝の仕方は、両親に同じ疾患が認められず、兄弟姉妹に同じ疾患の人がいる場合に疑われます。両親が血族結婚であったり、同じ地域の出身同士、親戚同士であったりすると、可能性が高くなります。父親由来の遺伝子と母親由来の遺伝子がありますが、常染色体劣性遺伝の仕方をとる場合は片方の変化だけでは発症せず、網膜色素変性症を起こす遺伝子の同じ変化を両親からそれぞれ受け取ると発症します。
　常染色体優性遺伝は、親子で同じ疾患がある場合に疑われます。両親から受け取った遺伝子のどちらか片方にある変化によって、疾患を発症します。網膜色素変性症を持つ人から子供へ、同じ遺伝子の変化が伝わる確率は、50パーセントとなります。
　Ｘ連鎖性遺伝は、通常男性が網膜色素変性症を発症します。その場合、祖父が同じ疾患で、その娘に当たる母親が遺伝子異常を持っているが、発症しない保因者という形をとります。保因者の母親を詳しく検査すると、軽い変化が見付かることがあっても、自覚症状はほとんどありません。
　以上のタイプの遺伝傾向が確認できる場合、原因となる遺伝子異常には多くの種類があり、それぞれの遺伝子異常に対応した網膜色素変性症の型があるため、症状も多彩となっています。
　基本的には進行性の疾患ですが、症状の進行の早さにも個人差がみられます。さらに、症状の起こる順序や組み合わせにも個人差がみられ、最初に視力の低下や色覚の異常を自覚し、後になって夜盲を自覚する人もいます。
　他の目の病気も合併します。水晶体が濁ってくる白内障は高齢になると増える病気ですが、網膜色素変性症の一部の人では、より若い時から起こるために見づらくなることもあります。白内障の治療は　通常の手術と同じように行なうことができます。
　網膜色素変性症を発症してから長い経過の後に、矯正視力0.1以下の字が読みにくい状態になる人は多いのですが、暗黒になる人はあまり多くありません。
網膜色素変性症の検査と診断と治療
　同じ網膜色素変性症であっても、それぞれの遺伝子異常に対応した型があり、症状も多彩で、症状の進行の早さにも個人差があることを、十分に理解して下さい。その上で、自分の疾患の重症度や進行度を、専門医に診断してもらうとよいでしょう。
　医師の側が進行度をみるためには当然、１回の診察だけでは診断が不可能です。定期的に何回か診察や検査を受けて初めて、その人の進行度を予想することができます。
　網膜色素変性症の人の眼底を検査すると、灰白調に混濁し、黒い色素斑（はん）が多数散在しています。網膜電位図検査で波形が平坦（へいたん）化することから、診断は比較的容易です。
　網膜色素変性症には現在のところ、網膜の機能を元の状態に戻したり、確実に進行を止める根本的な治療法はありません。対症的な治療法として、遮光眼鏡の使用、ビタミンAやその仲間の内服、循環改善薬の内服、低視力者用に開発された各種補助器具の使用などが行われています。
　通常のサングラスとは異なるレンズを用いている遮光眼鏡は、明るいところから急に暗いところに入った時に感じる暗順応障害に対して有効であるほか、物のコントラストをより鮮明にしたり、明るいところで感じる眩（まぶ）しさを軽減したりします。
　ビタミンＡは、アメリカでの研究で網膜色素変性症の進行を遅らせる働きがあることが報告されています。しかし、この効果についてはさらなる検討が必要と見なされ、通常の量以上に内服して蓄積すると副作用を起こすこともあります。
　循環改善薬の内服による治療は、必ずしも全員に対して有効であるわけではありません。内服によって、視野が少し広がったり、明るくなる人もみられます。
　確実な治療法がない現在、大切となるのは、非常に進行の遅い眼科疾患であることを理解して視力や視野の良いうちから慌てないこと、矯正視力や視野検査結果を理解して自分の進行速度を把握すること、進行速度から予測される将来に向けて準備をすること、視機能が低下してきても各種補助器具を用いて残存する視力や視野を有効に使い生活を工夫することです。
　補助器具のうち拡大読書器などを使えば、かなり視力が低下してからも字を読んだり、書いたりすることが可能です。コンピューターの音声ソフトを使えば、インターネットに接続したり、メールを送受信することも可能です。
　さらに、遺伝子治療、網膜移植、人工網膜など、網膜色素変性症を治療するための研究が、主として動物実験で行われています。これらの治療法はまだ実際に誰に対しても行える治療法とはなっていませんが、その成果は次第に上がってきています。
　アメリカとイギリスでは2007年から、常染色体劣性遺伝を示す原因遺伝子の一つであるRPE65の変化で起こり、子供のころから発症する重症な網膜色素変性症の遺伝子治療が、少数の患者で試みられています。安全性の確認とその効果について検討されていて、有効性が期待できそうであるという報告がされています。
　また、網膜の視細胞をできるだけ長生きさせるように、神経保護因子を長く作り続ける細胞を入れた小さなカプセルを、目の中に埋め込む治療も試みられています。
　日本ではまだ、これらの治療は始められていませんが、新しい治療への動きは着実に始っています。
　網膜色素変性症は、厚生労働省の事業の一つである医療費助成制度の適応疾患です。矯正視力が0.6以下で視野の障害がある場合、本人の申請があれば医師が難病患者診断書、網膜色素変性臨床調査個人表を記載します。それを管轄の保健所に提出し、基準を満たすと判断されれば、医療費の助成を受けることができます。詳しくは、担当医に相談して下さい。

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